Jak czytać OWU, aby uniknąć odmowy wypłaty odszkodowania?

Zawarcie umowy ubezpieczenia jest powszechnie postrzegane jako działanie zwiększające bezpieczeństwo majątkowe i osobiste. Praktyka postępowań odszkodowawczych pokazuje jednak, że zakres ochrony wynikający z polisy często bywa rozumiany w sposób intuicyjny, a nie zgodny z rzeczywistą treścią OWU. Zasadnicze znaczenie mają bowiem ogólne warunki ubezpieczenia (OWU), które w sposób kompleksowy regulują zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela, obowiązki ubezpieczającego oraz przesłanki odmowy wypłaty świadczenia.

Umowy ubezpieczenia dzielą się na ubezpieczenia obowiązkowe oraz dobrowolne. Do pierwszych zalicza się m.in. ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (art. 23 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych). W tym przypadku zakres określa ustawodawca. Zdecydowana większość ubezpieczeń funkcjonujących na rynku w Warszawie ma jednak charakter dobrowolny, tak np. ubezpieczenia mienia (domów i mieszkań), sprzętu elektronicznego, turystyczne. W tym przypadku zasadnicze znaczenie mają bowiem ogólne warunki ubezpieczenia (OWU), które w sposób kompleksowy regulują zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela, obowiązki ubezpieczonego oraz przesłanki odmowy wypłaty świadczenia.

Rola i znaczenie OWU w stosunku ubezpieczenia

Ogólne warunki ubezpieczenia stanowią integralną część umowy ubezpieczenia i determinują zakres ryzyka, za które odpowiada ubezpieczyciel. Dokument ten określa przede wszystkim:

katalog zdarzeń objętych ochroną,
obowiązki ubezpieczającego, których naruszenie może prowadzić do redukcji lub odmowy wypłaty świadczenia (np. obowiązek zabezpieczenia mienia, obowiązek zapobiegania szkodzie),
wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela,
sposób ustalania wysokości odszkodowania,
definicje, które często determinują rozstrzygnięcie sporu (np. definicja „pożaru", „rażącego niedbalstwa").

W praktyce oznacza to, że sama polisa, dokument wskazujący sumę ubezpieczenia, nie determinuje w sposób jednoznaczny odpowiedzialności ubezpieczyciela. Zakres tej odpowiedzialności wynika dopiero z konstrukcji OWU — różnej w zależności od rodzaju ubezpieczenia. Dlatego analiza OWU powinna poprzedzać zarówno zawarcie umowy ubezpieczenia, jak i zgłoszenie szkody.

Dlaczego analiza OWU przed zgłoszeniem szkody jest istotna?

Sposób opisania zdarzenia ubezpieczeniowego w zgłoszeniu szkody wielokrotnie bywa kluczowy dla późniejszej oceny odpowiedzialności ubezpieczyciela. Zakład ubezpieczeń, rozpatrując roszczenie, ocenia bowiem, czy przedstawiony opis mieści się w definicjach przewidzianych w OWU oraz czy nie zachodzą wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Niewłaściwe sformułowanie zgłoszenia, zbyt ogólny opis lub nieświadome wskazanie okoliczności kwalifikowanych jako wyłączenie odpowiedzialności może prowadzić do odmowy wypłaty świadczenia. W praktyce sądowej w Warszawie często spotykamy się ze sprawami, w których właściwa analiza OWU przed zgłoszeniem szkody mogłaby zapobiec długotrwałym sporom sądowym.

Studium przypadku z praktyki: pożar nieruchomości a wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela

W jednej z prowadzonych przeze mnie spraw doszło do znacznych zniszczeń nieruchomości w wyniku pożaru, spaleniu uległa część domu jednorodzinnego, garaż oraz samochód. Polisa była odnawiana od wielu lat w tym samym towarzystwie ubezpieczeń, szkoda osiągnęła znaczne rozmiary. Ubezpieczonemu wydawało się że sprawa jest prosta i nie napotka na problemy z wypłatą świadczenia. Zwłaszcza, że przywrócenie domu do stanu sprzed szkody wiązało się dla niego z bardzo wysokimi nakładami.

Ubezpieczyciel odmówił jednak wypłaty świadczenia, powołując się na postanowienia OWU i twierdząc, że grill ogrodowy był ustawiony w miejscu niezgodnym z wymogami prawa budowlanego. Zdaniem zakładu ubezpieczeń stanowiło to wyłączenie odpowiedzialności, tym samym na etapie „likwidacji szkody" odmówił całkowicie wypłaty odszkodowania.

Sprawa trafiła do sądu, gdzie konieczne było przeprowadzenie pełnego postępowania dowodowego, w tym:

opinii biegłego z zakresu pożarnictwa dotyczącej przyczyny i przebiegu pożaru,
opinii biegłego z zakresu budownictwa dotyczącej rozmiaru szkody oraz kosztów odtworzeniowych,
zeznań świadków – sąsiadów, osób korzystających z grilla, ogrodu, strażaków,
analizy zapisów OWU przede wszystkim w części dotyczącej wyłączeń odpowiedzialności ubezpieczyciela

Dopiero zestawienie faktycznego przebiegu zdarzeń, treści OWU i wniosków biegłych umożliwiło wykazanie, że wskazywane przez ubezpieczyciela wyłączenie odpowiedzialności nie miało zastosowania, a ubezpieczyciel odpowiada za szkodę w pełnym jej rozmiarze.

Zakres ochrony ubezpieczeniowej a przesłanki odmowy wypłaty świadczenia

W postępowaniach dotyczących odmowy wypłaty odszkodowania sąd bada przede wszystkim:

czy zdarzenie mieści się w zakresie ochrony określonym w OWU,
czy nie wystąpiła żadna z przesłanek wyłączających odpowiedzialność ubezpieczyciela,
czy ubezpieczony wywiązał się z obowiązków przewidzianych umową ubezpieczenia,
czy istnieje adekwatny związek przyczynowy między zachowaniem ubezpieczonego a powstaniem szkody,
czy ubezpieczyciel zasadnie powołuje się na rażące niedbalstwo.

W praktyce pojęcia „rażącego niedbalstwa" i „wyłączenia odpowiedzialności" należą do najczęściej nadużywanych przez zakłady ubezpieczeń. Tym bardziej istotna staje się analiza dokumentacji oraz wsparcie w postępowaniu dowodowym. W sprawach prowadzonych przed sądami w Warszawie często okazuje się, że odmowa wypłaty odszkodowania była bezzasadna i wynikała z błędnej interpretacji OWU przez ubezpieczyciela.

Skuteczność ochrony najczęściej zależy od treści umowy i świadomości ubezpieczającego

Ubezpieczenie nie gwarantuje automatycznej wypłaty odszkodowania. Realna ochrona majątkowa powstaje dopiero wtedy, gdy:

znamy zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela,
znamy wyłączenia odpowiedzialności i obowiązki własne jako ubezpieczonego,
potrafimy właściwie zgłosić szkodę,
mamy świadomość, że odmowa wypłaty może być bezzasadna i podlegać kontroli sądu.

Ochrona ubezpieczeniowa a ogólne warunki ubezpieczenia

Ochrona ubezpieczeniowa nie wynika z samego faktu zawarcia polisy, lecz przede wszystkim z ogólnych warunków ubezpieczenia, które kształtują zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela. To właśnie OWU określają, jakie zdarzenia objęte są ochroną, jakie obowiązki spoczywają na ubezpieczającym, jak należy rozumieć poszczególne pojęcia oraz w jakich sytuacjach ubezpieczyciel może skutecznie uchylić się od odpowiedzialności. Z tych względów sama polisa stanowi jedynie dokument potwierdzający zawarcie umowy, natomiast treść stosunku prawnego i rzeczywisty zakres ochrony wynika z OWU.

Prawidłowa ocena odpowiedzialności ubezpieczyciela wymaga zatem precyzyjnego ustalenia, czy zdarzenie mieści się w definicjach przewidzianych w warunkach ubezpieczenia oraz czy nie zachodzą przewidziane w nich wyłączenia odpowiedzialności. Równocześnie istotne jest zbadanie, czy ubezpieczający wykonał ciążące na nim obowiązki, ponieważ uchybienie im może zgodnie z treścią OWU prowadzić do ograniczenia lub wyłączenia odpowiedzialności. Dopiero realna analiza wzajemnego oddziaływania tych elementów pozwala na ustalenie, czy ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za powstałą szkodę, a jeżeli tak w jakim dokładnie zakresie.

Właściwe rozumienie OWU ma zatem istotne znaczenie zarówno przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jak i w razie powstania szkody. Zapoznanie się z tym dokumentem przed podpisaniem polisy pozwala świadomie ocenić, jakie ryzyka są rzeczywiście objęte ochroną, a jakie nie, natomiast analiza OWU przed zgłoszeniem szkody umożliwia właściwe zakwalifikowanie zdarzenia i uniknięcie, zwykle nieumyślnych błędów, które mogłyby zostać wykorzystane jako podstawa odmowy wypłaty świadczenia.